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Dirección para correspondencia:
Andrés Garralda Luquin
Servicio de Oftalmología
Hospital Virgen del Camino
Irunlarrea, 4
31008 Pamplona
Tfno. 848422606
E-mail: andres.garralda.luquin@cfnavarra.es
RESUMEN
En
el presente trabajo se analiza la toxicidad ocular inducida por cuatro
grupos de fármacos sistémicos: tamoxifeno, cloroquina y derivados,
anticolinérgicos y tamsulosina. El objetivo principal es dar unas normas
prácticas que sirvan para el manejo diario de los pacientes sometidos a
estos tratamientos, más que profundizar en los mecanismos de acción de
cada uno de ellos.
Palabras clave: Tamoxifeno. Hidroxicloroquina. Anticolinérgicos. Tamsulosina. Ifis.
Introducción
Se
han descrito complicaciones oculares de casi todos los fármacos
existentes. La mayoría son anecdóticas, pero unas pocas pueden tener
gran importancia por su frecuencia o gravedad. No es el objetivo de este
trabajo detallarlas todas. Sería, además de tedioso, poco práctico por
varios motivos: el medicamento ya no se usa o se usa muy poco, no se ha
probado claramente la relación causal, la dosis necesaria para que se
produzca el efecto secundario es tan alta que nunca se alcanza en la
vida real, etc.
Sólo
serán tratados en profundidad cuatro fármacos. Los criterios que se han
elegido para seleccionarlos han sido los siguientes: que se usen con
mucha frecuencia (tamoxifeno), que puedan provocar complicaciones
quirúrgicas (alfabloqueantes y síndrome del iris flácido
intraoperatorio), que no esté claro si pueden administrarse en pacientes
con patología ocular (fármacos con efecto anticolinérgico y glaucoma) y
que sus efectos oculares sean graves pero evitables (cloroquina y
derivados). Como complemento, y para que puedan realizarse consultas
rápidas, se ha añadido una tabla (Tabla 1) que incluye algunos medicamentos y sus efectos adversos.
Por último, señalar que en el artículo
se emplean, en ocasiones, descripciones muy simples de procesos
complejos. Se ha hecho así para que resulte comprensible al profesional
médico no oftalmológico.
Tamoxifeno
El
tamoxifeno es un antagonista estrogénico no esteroideo empleado como
tratamiento coadyuvante en los adenocarcinomas de mama con receptor
estrogénico positivo. Se administra por vía oral, en muchos casos
durante cinco o más años.
Desde 1974 se sabe que puede provocar retinopatía1.
Otros efectos adversos oculares son los depósitos corneales, la
neuritis óptica y la catarata. Cuando se describió la retinopatía, las
pacientes eran tratadas con dosis muy altas de tamoxifeno (del orden de
180 mg/día). Los hallazgos que se encontraron fueron: pequeños depósitos
brillantes blanquecinos en la retina interna, especialmente en el área
paramacular, alteraciones del epitelio pigmentario y edema de mácula.
Las dosis usadas hoy en día son mucho más bajas y es raro encontrar
formas tan severas. Aunque la incidencia de retinopatía es variable
según los estudios2-4, se puede estimar en un 5% después de
un año de terapia. Las manifestaciones clínicas tampoco son siempre
iguales. Hay casos en los que pese a detectarse oftalmoscópicamente
depósito macular el paciente está asintomático. Otras veces, en cambio,
aparece dificultad en el reconocimiento de los colores e incluso pérdida
de agudeza visual.
Se
desconoce el mecanismo exacto por el que el tamoxifeno induce toxicidad
ocular. Es posible que, al poseer uniones polares y apolares con lípidos
que no son metabolizados, se acumule en los complejos intracelulares de
los lisosomas.
No está claro si la disminución de visión que produce la retinopatía por tamoxifeno es reversible5 o no6.
Tampoco se ha establecido un consenso sobre si, en el caso de que
aparezcan trastornos oculares, debe interrumpirse la medicación (por la
amenaza para la visión) o no (por el riesgo de reducir la supervivencia)7. No obstante, a continuación damos unas pautas recogidas de la bibliografía8,9 que pueden resultar útiles en la práctica. Así se ha de:
– Hacer un estudio basal oftalmológico antes de iniciar el tratamiento.
– Hacer controles anuales oculares si no surgen complicaciones.
– Incrementar la frecuencia de las revisiones oftalmológicas (trimestrales) en caso de que aparezcan cristales en la retina pero sin otros signos o síntomas. No es necesario interrumpir la terapia.
– Suspender el tratamiento si se detecta disminución de la visión.
Cloroquina e hidroxicloroquina
La
primera indicación de la cloroquina fue el tratamiento y la profilaxis
de la malaria. Más tarde se le encontraron otros usos de interés
clínico. Los reumatólogos la utilizan con éxito en la artritis
reumatoide y otras enfermedades del tejido conectivo y los dermatólogos
la emplean en el lupus cutáneo. La hidroxicloroquina comparte el mismo
perfil terapéutico que la cloroquina, pero es la que más se utiliza en
la actualidad por poseer menor toxicidad.
Aunque
es posible encontrar depósitos de hidroxicloroquina en la córnea, el
principal efecto secundario ocular es la retinopatía. Ésta se ha
descrito, en casos muy evolucionados, como maculopatía en ojo de buey
por el aspecto oftalmoscópico que ofrece. La pérdida de la visión, si no
se interrumpe el tratamiento, llega a ser grave e irreversible. No
obstante, comparada con otros fármacos empleados en las enfermedades
reumáticas, se considera un tratamiento bien tolerado y de fácil
monitorización. Además, a las dosis empleadas en la actualidad (menores a
6mg/kg/día) la retinopatía es muy poco frecuente. El riesgo de
desarrollarla aumenta si la dosis acumulada supera los 800 gramos y si
el paciente tiene más de 70 años10. El mecanismo exacto por
el que se produce no es bien conocido, aunque pueden estar implicados
varios factores, como el estrés oxidativo y las mutaciones del gen ABCR11.
Para
la práctica diaria, el aspecto más relevante a tener en cuenta es
determinar qué pruebas de control, y con qué frecuencia deben hacerse
para diagnosticar precozmente la maculopatía. A pesar de los muchos años
que se lleva usando la hidroxicloroquina, todavía no se ha llegado a un
acuerdo completo. Posiblemente, la guía dada por el Royal Collage of Ophthalmologist del Reino Unido es la más aceptada por la comunidad médica. De forma resumida recomienda:
– Antes de iniciar tratamiento se debe tener un conocimiento claro del estado ocular del paciente, empleando para ello los medios que se consideren oportunos (historia clínica, optometrista y oftalmólogo).
– Una vez que el paciente esté tomando el fármaco habrá que revisarle la agudeza visual e interrogarle sobre síntomas visuales una vez al año. Esto puede hacerlo un médico de Atención Primaria o un óptico.
– Si en algún momento se objetiva disminución de agudeza visual o si el paciente refiere síntomas visuales deberá interrumpirse la toma de la medicación hasta que el enfermo sea sometido a valoración por un oftalmólogo.
– Cuando el tratamiento vaya a durar más de 5 años se establecerá, individualmente para cada paciente, una pauta de controles oftalmológicos.
– La exploración oftalmológica de estos pacientes debe incluir: agudeza visual próxima y lejana, visión cromática, campo visual, rejilla de Amsler, biomicroscopía y funduscopia.
Aunque
las normas dadas arriba son las más aceptadas, siguen sin serlo de
forma unánime. Además, éstas se completan con la realización de una
campimetría a los dos años de iniciado el tratamiento y anualmente
después12.
Fármacos con efecto anticolinérgico y glaucoma
Muchos
fármacos de uso sistémico presentan acción anticolinérgica. En
ocasiones se busca este efecto (por ejemplo, el bromuro de ipratropium
empleado en bronquíticos), pero en la mayoría de los casos es una fuente
de reacciones adversas no deseadas (por ejemplo, en los
antihistamínicos, en los antiparkinsonianos, en los antiarrítmicos,
etc.). Una de estas posibles reacciones adversas es la aparición de un
glaucoma agudo de ángulo cerrado.
Antes
de analizar las posibles consecuencias de estos medicamentos en los
ojos se van a repasar de forma muy breve los dos tipos principales de
glaucoma: el de ángulo abierto y el de ángulo cerrado.
Para
el adecuado funcionamiento del ojo es necesario que se renueve el humor
acuoso. Este líquido se produce en los procesos ciliares, llena la
cámara posterior (espacio comprendido entre el cristalino y el iris),
pasa por la pupila a la cámara anterior (espacio entre el iris y la
córnea) y sale del ojo, principalmente, a través de la malla trabecular
situada en el ángulo iridocorneal. Ésta puede obstruirse poco a poco
porque se acumulen depósitos (lo que denominamos aumento de la
resistencia a la salida del acuoso), o puede tener un diámetro tan
pequeño que se cierre del todo si aparece alguna circunstancia que
reduzca aún más ese diámetro. En el primer caso tendríamos un glaucoma
crónico de ángulo abierto (la tensión ocular sube lentamente en un
espacio de tiempo prolongado. Aunque el paciente está, aparentemente,
asintomático su nervio óptico está sufriendo un daño continuo) y en el
segundo, un glaucoma agudo de ángulo cerrado (la tensión sube
bruscamente, el enfermo tiene dolor intenso, náuseas e incluso puede
perder la visión de forma irreversible en unas horas).
Las
personas que desarrollan un glaucoma agudo tienen una predisposición
anatómica para ello: un ángulo camerular estrecho. El factor que
desencadena el glaucoma es, la mayoría de las veces, la midriasis
pupilar.
La miosis
pupilar es dependiente de la inervación parasimpática y la midriasis de
la simpática. Por lo tanto, si a una persona le administramos un
anticolinérgico (aunque sea por vía sistémica) se le va a inducir una
midriasis. Si ese individuo tiene un ángulo muy estrecho puede que se le
provoque un glaucoma agudo.
Es
importante señalar que, aunque se han publicado algunos artículos que
intentan relacionar los fármacos anticolinérgicos sistémicos con la
elevación de la tensión en ojos con ángulo abierto13, no hay
pruebas de que los anticolinérgicos produzcan empeoramiento de los
pacientes con glaucoma crónico simple. Por lo tanto, aquellos enfermos
que estén siendo tratados de este tipo de glaucoma (con betabloqueantes,
prostaglandinas o cualquier otro antiglaucomatoso) y requieran
tratamiento con fármacos sistémicos de acción anticolinérgica (por
ejemplo, un antidepresivo) pueden iniciarlo sin temor a que ocurra nada
malo.
Lo verdaderamente
peligroso es emplear un fármaco con efecto anticolinérgico en un
paciente con ángulo estrecho. En este caso, la relación causal entre la
administración del medicamento y la aparición de glaucoma agudo es clara
y se ha descrito en muchas ocasiones14,15.
A
continuación, y teniendo en cuenta lo explicado anteriormente, se dan
unas pautas prácticas para aquellos médicos no oftalmólogos que tengan
que prescribir fármacos sistémicos con efecto anticolinérgico:
– Se pueden emplear sin temor en pacientes que han sido vistos por un oftalmólogo y catalogados como normales.
–
Pueden utilizarse con normalidad en enfermos diagnosticados de glaucoma
crónico de ángulo abierto. No obstante, es aconsejable que se informe
al oftalmólogo de que se han prescrito.
–
Pueden utilizarse en pacientes con diagnóstico de ángulo estrecho a los
que se les han aplicado las medidas profilácticas para evitar el
glaucoma agudo (por ejemplo, la iridotomía YAG).
–
Si desconocemos el estado ocular del paciente podemos hacer una
estimación aproximada de la profundidad de la cámara anterior (lo que
guarda paralelismo con la abertura del ángulo iridocorneal) valiéndonos
de una linterna. Basta con situar esta linterna junto al
limboesclerocorneal temporal y dirigir la luz paralela al plano del
iris. Si la cámara anterior es profunda la superficie del iris se
iluminará en su totalidad y de forma uniforme. En este caso podemos
administrar el anticolinérgico. Si tenemos dudas o vemos claramente que
la cámara es estrecha lo mejor es no pautar el medicamento y remitir al
paciente a un especialista para que le haga una exploración más
completa.
Síndrome del iris flácido intraoperatorio
Más conocido como IFIS (Intraoperative Floppy Iris Syndrome),
es una triada quirúrgica que incluye ondulaciones del estroma del iris,
propensión al prolapso de iris y constricción pupilar. Inicialmente se
describió asociada al uso de la tamsulosina16, un fármaco
empleado en el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata. Aunque
puede presentarse con otros antagonistas de los receptores β1
adrenérgicos, suele hacerlo con menos frecuencia e intensidad.
La
importancia de este síndrome radica en que se asocia a un incremento de
las complicaciones en la cirugía de la catarata. Fuera del acto
quirúrgico, el efecto de estos fármacos sobre el iris carece de
trascendencia clínica.
En
la actualidad y en nuestro medio, las cataratas se operan utilizando la
técnica de la facoemulsificación. Esta técnica consiste, básicamente,
en introducir en el ojo un instrumento (vulgarmente llamado “Faco”) que
destruye y aspira el cristalino. La punta del Faco entra en el globo
ocular a través de una incisión en la córnea y alcanza el cristalino
después de pasar por la pupila. Cuanto más dilatada esta la pupila mejor
se ve la catarata y más sencillas resultan las maniobras con el Faco. A
mayor miosis, mayor riesgo de complicaciones.
Si
administramos un fármaco que bloquea los receptores β1 adrenérgicos
(tamsulosina) vamos a dificultar la midriasis y, por consiguiente, vamos
a incrementar el riesgo de que surjan problemas quirúrgicos.Visto lo
anterior, podría pensarse que lo mejor es no prescribir estos fármacos o
suspenderlos si se están usando. Sin embargo, esto no es así. En primer
lugar, la relación beneficio/riesgo es favorable al empleo del
medicamento. En segundo, se ha descrito IFIS tres años después de
retirar la tamsulosina. La actitud más adecuada será una actuación
individualizada. No obstante, damos a continuación algunos consejos
extraídos de la bibliografía17-19:
– Explicar al enfermo los riesgos quirúrgicos asociados al empleo de estos medicamentos.
– En pacientes que no han recibido tratamiento para la hipertrofia benigna de próstata y tienen una catarata operable, hacer primero la cirugía e iniciar el tratamiento con tamsulosina, o similares, después.
– Una vez iniciado el tratamiento no merece la pena discontinuarlo unas semanas antes de la cirugía: normalmente no se consigue nada.
– En el momento de la operación pueden ser útiles algunas de estas maniobras: dilatación prequirúrgica con colirio de atropina; si se sospecha que el iris se va a luxar a incisión o que la pupila se va a cerrar, colocar retractores de iris (o sistemas de midriasis intraoperatoria similares); hacer la incisión corneal lo más alejada del limbo posible; usar viscoelásticos de alta densidad; inyectar fenilefrina intracamerular si la pupila ya se ha cerrado.
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